為規(guī)范長期護(hù)理保險制度試點(diǎn),加強(qiáng)長期護(hù)理保險失能等級評估管理,更好保障參保人合法權(quán)益,近日,國家醫(yī)保局會同財政部印發(fā)了《長期護(hù)理保險失能等級評估管理辦法(試行)》(醫(yī)保發(fā)〔2023〕29號,以下簡稱《管理辦法》)。
一、為什么要出臺《管理辦法》?
長期護(hù)理保險失能等級評估是長期護(hù)理保險制度機(jī)制的重要組成部分,是管理運(yùn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié),評估結(jié)論是待遇享受和基金支付的重要依據(jù)。規(guī)范統(tǒng)一評估管理,是科學(xué)實(shí)施評估、確保參保群眾公平享受待遇的基本保障;是精準(zhǔn)識別保障人群、提高制度保障效能的必要前提;是堅持基本保障目標(biāo)、確保制度長遠(yuǎn)可持續(xù)的重要支撐。
在推進(jìn)制度建設(shè)過程中,國家高度重視加強(qiáng)評估管理工作。試點(diǎn)地區(qū)積極探索,因地制宜形成評估管理辦法。但由于各地基礎(chǔ)條件不同,評估工作差異度較大,評估管理規(guī)范性不足。為促進(jìn)統(tǒng)一規(guī)范,國家醫(yī)保局會同財政部,在系統(tǒng)梳理試點(diǎn)做法、總結(jié)提煉有益經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,研究形成《管理辦法》,明確評估管理工作統(tǒng)一要求,以規(guī)范化管理推進(jìn)試點(diǎn)高質(zhì)量發(fā)展。
二、《管理辦法》主要包括哪些內(nèi)容?
《管理辦法》明確了適用范圍、遵循原則、各級醫(yī)保部門職責(zé)等,具體從以下5方面對評估實(shí)施作出規(guī)定:
一是對開展評估的機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)管理。明確采取簽訂評估服務(wù)協(xié)議方式,確定權(quán)責(zé)。強(qiáng)調(diào)定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)不得同時承擔(dān)依評估結(jié)論而開展的長期護(hù)理服務(wù)工作,不得同時承擔(dān)經(jīng)辦工作。鼓勵支持發(fā)展獨(dú)立的評估機(jī)構(gòu),對暫不具備實(shí)施條件的作出了過渡性措施安排。
二是對實(shí)施評估的人員明確基本條件。明確評估人員包括評估員和評估專家,規(guī)定了兩類評估人員的職責(zé)和應(yīng)具備的基本條件。從建立評估人員庫、健全規(guī)范化培訓(xùn)機(jī)制、嚴(yán)格評估操作規(guī)范等方面對評估人員管理提出要求。
三是對評估使用的標(biāo)準(zhǔn)作出統(tǒng)一規(guī)定。明確國家制定全國統(tǒng)一的失能等級評估標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門統(tǒng)一執(zhí)行。探索建立評估結(jié)果跨部門互認(rèn)機(jī)制。
四是對評估遵照的流程予以規(guī)范明確。明確評估流程包括評估申請、受理審核、現(xiàn)場評估、提出結(jié)論、公示與送達(dá)等5個環(huán)節(jié),對每個環(huán)節(jié)具體實(shí)施作出細(xì)化規(guī)定。對評估終止情形、評估結(jié)論有效期、評估時限要求等作出規(guī)定。
五是明確其他評估情形和監(jiān)督管理等方面要求。對評估結(jié)論有異議、失能狀態(tài)發(fā)生變化等條件下,開展復(fù)評等其他評估情形作出具體要求。規(guī)定醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理職責(zé),明確不同違法違規(guī)情形的處理措施。
此外,對信息系統(tǒng)應(yīng)用、推動加強(qiáng)行業(yè)自律等作出規(guī)定。
三、《管理辦法》對長期護(hù)理保險制度綜合效能發(fā)揮,將產(chǎn)生哪些積極影響?
《管理辦法》出臺后,對于參保群眾待遇享受、長期護(hù)理保險制度建設(shè)、相關(guān)領(lǐng)域協(xié)同發(fā)展等,將產(chǎn)生以下積極影響:
一是保障參保群眾公平享受待遇。通過進(jìn)一步規(guī)范評估程序,增強(qiáng)評估結(jié)果準(zhǔn)確性,有利于精準(zhǔn)識別保障對象,確保群眾待遇應(yīng)享盡享。通過明確評估主體管理要求,推動評估實(shí)施的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化,有利于客觀規(guī)范開展評估,確保群眾公平享受待遇。通過明確參與評估實(shí)施和管理的各方權(quán)責(zé)分工,厘清職責(zé)邊界,有利于強(qiáng)化監(jiān)督管理,優(yōu)化管理效能。
二是確保制度長遠(yuǎn)可持續(xù)。通過加強(qiáng)評估管理,有利于立足制度基本保障目標(biāo),把好待遇入口關(guān),防范服務(wù)濫用。通過促進(jìn)評估管理規(guī)范化,有利于提升治理能力和效能,提高制度保障績效。通過推動評估管理工作全國統(tǒng)一,有利于促進(jìn)試點(diǎn)統(tǒng)一規(guī)范,推動制度在更大范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)協(xié)同發(fā)展。
三是推動相關(guān)領(lǐng)域協(xié)同發(fā)展。通過引入獨(dú)立評估機(jī)構(gòu),促進(jìn)社會力量參與,有利于保證市場公平競爭和有序發(fā)展。通過明確評估人員管理要求,加強(qiáng)評估專業(yè)人員隊(duì)伍管理,有利于推動評估隊(duì)伍規(guī)范化職業(yè)化建設(shè)。通過規(guī)范評估實(shí)施,精準(zhǔn)把握服務(wù)需求,有利于引導(dǎo)和促進(jìn)服務(wù)體系規(guī)范有序發(fā)展。