2020年在縣委縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真按照《法治政府建設(shè)實(shí)施綱要（2015-2020年）》，結(jié)合我局實(shí)際，轉(zhuǎn)變政府職能，規(guī)范管理行為，完善服務(wù)體系，推行政務(wù)公開，健全民主監(jiān)督，大力推動(dòng)高效、便捷、智慧、陽光、廉潔醫(yī)保建設(shè)，不斷提升依法行政水平，扎實(shí)推進(jìn)法治建設(shè)各項(xiàng)工作。

一、依法履行醫(yī)療保障職能，認(rèn)真落實(shí)“放管服”改革措施

（一）抓醫(yī)保工作落實(shí)。一是醫(yī)保覆蓋面持續(xù)擴(kuò)大，2020年，全縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)105萬余人，參保率穩(wěn)定在99%以上。二是醫(yī)保報(bào)銷各項(xiàng)政策落實(shí)到位，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例最高達(dá)到93%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例最高達(dá)到90%。完善城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌報(bào)銷制度，門診合規(guī)費(fèi)用按照50%的比例進(jìn)行報(bào)銷，一個(gè)自然年度內(nèi)個(gè)人封頂線為260元，可在參保的家庭成員內(nèi)調(diào)劑使用。全面落實(shí)門診慢性病門診慢性病報(bào)銷制度，目前我縣納入19種門診慢性病，參保居民通過慢性病鑒定后，發(fā)生的符合門診慢性病病種的門診醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按照65%的比例報(bào)銷，實(shí)行定點(diǎn)治療、限額管理。全面落實(shí)重特大疾病報(bào)銷制度，符合我省、市重特大疾病標(biāo)準(zhǔn)的參保居民治療重特大疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。三是健全完善醫(yī)療保障制度，持續(xù)提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保障能力和保障水平，2020年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年達(dá)到520元，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)從250元。進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療救助政策，及時(shí)撥付醫(yī)療救助資金，確保了待遇及時(shí)兌現(xiàn)。

（二）扎實(shí)開展醫(yī)保領(lǐng)域改革攻堅(jiān)。一是積極推進(jìn)支付方式改革，擴(kuò)大定額付費(fèi)病種。在全縣范圍內(nèi)開展老年性白內(nèi)障等45種疾病醫(yī)?；鸲~支付工作。根據(jù)分級(jí)診療和最大限度減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)原則，參保人員應(yīng)首先選擇方城縣基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其次選擇二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。要求到市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，方城縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再為其出具轉(zhuǎn)診證明，出院時(shí)按規(guī)定的定額標(biāo)準(zhǔn)予以支付。實(shí)際住院費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實(shí)結(jié)算。二是積極探索支持中醫(yī)藥發(fā)展支付方式改革。參保居民在縣級(jí)及以上中醫(yī)醫(yī)院住院的，其住院報(bào)銷起伏標(biāo)準(zhǔn)在同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的基礎(chǔ)上降低100元，參保居民使用中醫(yī)藥服務(wù)的住院醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例提高5%。因?yàn)槟详柺侵嗅t(yī)藥改革綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)，在推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革工作中，積極探索支持中醫(yī)藥發(fā)展支付方式改革，促進(jìn)中醫(yī)藥發(fā)揮特色優(yōu)勢(shì)，將中藥顆粒劑使用納入45種定額付費(fèi)病種中。三是做好醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理，積極探索醫(yī)?；稹邦A(yù)付制”改革，已經(jīng)制定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額預(yù)算。四是全面取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材加成，實(shí)行“零差率”銷售。積極參與國(guó)家集中帶量采購，截至到2020年10月份，積極開展3次國(guó)家談判藥品集中采購工作，共采購數(shù)量為33012768片（粒），采購金額5.59億元，生產(chǎn)企業(yè)的數(shù)量為1047個(gè)；范圍內(nèi)藥價(jià)平均降幅超過50%，最高降幅達(dá)90%以上，目前，“國(guó)談藥”已下沉到全縣基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，實(shí)現(xiàn)零差價(jià)購藥，參保群眾可以就近選購藥品，切實(shí)減輕基層群眾購藥負(fù)擔(dān)。

（三）全面推進(jìn)“放管服”改革。在便民服務(wù)中心大廳設(shè)立醫(yī)保便民服務(wù)窗口6個(gè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)一站式辦理；省外異地就醫(yī)患者可通過電話、豫保通APP或服務(wù)窗口等方式向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案,簡(jiǎn)化異地就醫(yī)手續(xù)、全面推行“一站式”結(jié)算；參保群眾在省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院憑社?？ɑ蜥t(yī)療保險(xiǎn)證可以出院直接結(jié)算，參保群眾在省外異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院住院，持社?？蓪?shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，解決了參保群眾出院后需帶手續(xù)回來報(bào)銷的繁瑣問題，使參保群眾更省心、省時(shí)、省力。

二、大力抓好醫(yī)保行政執(zhí)法工作

為依法履行好醫(yī)保行政執(zhí)法工作職能職責(zé)，積極與縣司法局溝通，于2020年5月通過了行政執(zhí)法主體資格，7月份組織30位醫(yī)保局干部職工參加了行政執(zhí)法資格考試，已全部通過考試，為今后開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)等執(zhí)法工作奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。二是按照省、市醫(yī)保局做好基金監(jiān)管工作的部署安排，先后開展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動(dòng)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理、和打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)。

三、全面提高工作人員法治思維和依法行政能力

（一）加大法律法規(guī)培訓(xùn)力度。醫(yī)療保障是一項(xiàng)民生工作，凡是涉及人民群眾切身利益等重大問題決策，均要求先行學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，嚴(yán)格遵守憲法和法律規(guī)定進(jìn)行決策，切實(shí)做到法定職責(zé)必須為，法無授權(quán)不可為。加強(qiáng)全體干部職工的法治教育，組織我局全體同志先后對(duì)憲法、社會(huì)保險(xiǎn)法、南陽市醫(yī)療保障行政處罰裁量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施辦法和南陽市醫(yī)療保障行政處罰程序規(guī)定等法律法規(guī)進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)，同時(shí)，我局在機(jī)構(gòu)組建和人員調(diào)整完成后，及時(shí)組織利用河南省法律知識(shí)考試系統(tǒng)和學(xué)習(xí)強(qiáng)國(guó)等平臺(tái)開展學(xué)法活動(dòng)，不斷提高干部職工法治素養(yǎng)和依法履職能力。

（二）加強(qiáng)醫(yī)保系統(tǒng)普法工作。為積極推動(dòng)“誰執(zhí)法誰普法”工作落實(shí)，每年的4月份在全縣范圍內(nèi)開展“打擊欺詐騙保，維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動(dòng)，成立領(lǐng)導(dǎo)小組、制定工作方案、召開動(dòng)員會(huì)議，定期不定期對(duì)全縣32家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、70家定點(diǎn)零售藥店，開展政策培訓(xùn)。在縣域主要街道開展集中宣傳活動(dòng)，通過設(shè)立政策咨詢臺(tái)、發(fā)放宣傳折頁、張貼海報(bào)、懸掛橫幅等方式，廣泛宣傳醫(yī)保基金監(jiān)管政策法規(guī)、切實(shí)提高兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的法治意識(shí)，營(yíng)造全社會(huì)關(guān)注并自覺維護(hù)醫(yī)療保障基金安全的良好氛圍。

四、存在的主要問題和不足

我們雖然在推進(jìn)依法行政、建設(shè)法治政府方面采取了多種有效措施，取得了一定成績(jī)。相對(duì)于全面推進(jìn)依法行政、建設(shè)法治政府的新形勢(shì)、新任務(wù)、新要求，還存在一些問題和不足。

一是部分工作人員對(duì)依法行政工作重要性的認(rèn)識(shí)有待進(jìn)一步強(qiáng)化，行政執(zhí)法水平有待進(jìn)一步加強(qiáng)；

二是由于我局是機(jī)構(gòu)改革后新組建的部門，目前法制機(jī)構(gòu)隊(duì)伍力量薄弱，法制工作不夠深入、細(xì)致；

三是行政執(zhí)法尚未明確，執(zhí)法隊(duì)伍有待加強(qiáng)，相關(guān)配套的政策、監(jiān)管措施還有待進(jìn)一步完善。

五、今后工作思路及工作要點(diǎn)

（一）推進(jìn)政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦理。圍繞省、市、縣的相關(guān)要求和醫(yī)保局的統(tǒng)一部署，扎實(shí)推進(jìn)政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)一網(wǎng)通辦、一站式聯(lián)辦、一體化服務(wù)，逐步將醫(yī)療保障各項(xiàng)經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)推送到互聯(lián)網(wǎng)終端和移動(dòng)終端，通過“數(shù)據(jù)多跑路”，進(jìn)一步提高網(wǎng)上政務(wù)服務(wù)能力和水平，切實(shí)方便群眾辦事。

（三）推進(jìn)政務(wù)公開。運(yùn)用多樣手段，規(guī)?；_展基本醫(yī)療生育保險(xiǎn)宣傳，不斷創(chuàng)造良好的社會(huì)輿論氛圍。向社會(huì)公開政策文件、辦事事項(xiàng)，主動(dòng)回應(yīng)重大輿論關(guān)切，釋放信號(hào)，引導(dǎo)預(yù)期。

（四）提升依法行政能力。健全和推進(jìn)行政執(zhí)法人員培訓(xùn)制度，落實(shí)人員培訓(xùn)學(xué)時(shí)，努力提升工作人員業(yè)務(wù)水平。通過政治學(xué)習(xí)、法制講座、法律培訓(xùn)、自學(xué)等多種形式，使每名工作人員都能夠熟練掌握醫(yī)療保障行政執(zhí)法、行政服務(wù)工作的各項(xiàng)法律法規(guī)、規(guī)章和執(zhí)法流程，著力提高領(lǐng)導(dǎo)干部和全體工作人員行政執(zhí)法水平。

（五）加強(qiáng)法治工作保障。按照法治政府建設(shè)的要求，進(jìn)一步完善相關(guān)規(guī)章制度，細(xì)化落實(shí)內(nèi)部組織、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)機(jī)制，明確責(zé)任分工，確保高質(zhì)量完成各項(xiàng)工作任務(wù)目標(biāo)。同時(shí)加強(qiáng)打擊欺詐騙保等方面的理論研究，推動(dòng)依法行政工作有序開展。

方城縣醫(yī)療保障局

2021年1月5日