行政復議申請書
申請人： ，性別 ， 年 月 日出生；
，性別 ， 年 月 日出生；
法人或其他組織名稱 ，
法定代表人或負責人 職務 。
申請人住址 ，
通訊地址 ，
聯(lián)系電話 郵編 。
委托代理人 ，
被申請人：
住址 。
申請人不服被申請人 年 月 日作出的
（具體行政行為），
現(xiàn)申請復議。
申請人知道該具體行政行為的時間是 年 月 日，知道的途徑是
。
行政復議請求：
事實和理由：
此致
方城縣人民政府
申請人 （簽名或者蓋章）
年 月 日
附件：一、申請書副本 份；
二、有關材料（詳見目錄清單）。
