授 權(quán) 委 托 書

委托人（單 位）：

住 址（住所地）：

法定代表人： 職務(wù)：

受委托人姓名：

職務(wù)（身份）：

聯(lián)系電話：

聯(lián)系地址：

現(xiàn)委托 （受委托人） 在我（單位）與 （被申請(qǐng)人） 關(guān)于 （案 由） 的行政復(fù)議案件中，作為我方參與行政復(fù)議的委托代理人。委托權(quán)限如下：（一般授權(quán)/特別授權(quán)）。

委托人（單位）：

年 月 日

法定代表人身份證明書

在我單位擔(dān)任 職務(wù)，系我單位的法定代表人。

特此證明。

20 年 月 日