| 附件3 |
|
|
|
|
|
|
| 方城縣醫(yī)療保障局保留的權(quán)責(zé)清單 |
| 序號(hào) | 項(xiàng)目名稱 | 實(shí)施依據(jù) | 職權(quán)類別 | 辦理環(huán)節(jié) | 責(zé)任事項(xiàng) | 責(zé)任股室 |
| 1 | 對(duì)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的處罰 | 《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條：“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格?！钡诎耸藯l：“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款?！薄渡鐣?huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》（國務(wù)院令第259號(hào)）第二十八條：“任何單位、個(gè)人揶用社會(huì)保險(xiǎn)基金的，追回被揶用的社會(huì)保險(xiǎn)基金；有違法所得的，沒收違法所得，并入社會(huì)保險(xiǎn)基金；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分?！钡诎耸藯l：“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款?！?/td> | 行政處罰 | 立案 | 1.立案責(zé)任：對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)、接到舉報(bào)投訴用人單位和個(gè)人存在醫(yī)療保障違法行為的案件予以審查，決定是否立案。承諾時(shí)限15個(gè)工作日，特殊情況下可以延長15個(gè)工作日。 | 基金監(jiān)管股 |
| 調(diào)查 | 2.調(diào)查責(zé)任：對(duì)立案的案件，案件承辦人員及時(shí)、全面、客觀、公正地調(diào)查收集與案件有關(guān)的證據(jù)，查明事實(shí)，必要時(shí)可進(jìn)入場(chǎng)所檢查，要求提供相關(guān)文件資料。與當(dāng)事人有直接利害關(guān)系的應(yīng)當(dāng)回避；執(zhí)法人員不得少于兩人；調(diào)查取證時(shí)應(yīng)出示執(zhí)法證件；制作調(diào)查筆錄。 |
| 告知 | 3.告知責(zé)任：在作出行政處罰決定前，制作行政處罰告知書，告知當(dāng)事人擬作出處罰決定的事實(shí)、理由、依據(jù)、處罰內(nèi)容，以及當(dāng)事人享有的陳述權(quán)、申辯權(quán)和聽證權(quán)。 |
| 審查 | 4.審查責(zé)任：對(duì)案件違法事實(shí)、證據(jù)、調(diào)查取證程序、法律適用、處罰種類和幅度、當(dāng)事人陳述和申辯理由等方面進(jìn)行審查，提出處理意見。 | 法規(guī)和規(guī)劃股 |
| 決定 | 5.決定責(zé)任：依法需要給予行政處罰的，應(yīng)制作《行政處罰決定書》，載明違法事實(shí)和證據(jù)、處罰依據(jù)和內(nèi)容、申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟的途徑和期限等內(nèi)容。 | 基金監(jiān)管股 |
| 送達(dá) | 6.送達(dá)責(zé)任：行政處罰決定書應(yīng)當(dāng)在宣告后當(dāng)場(chǎng)交付當(dāng)事人；當(dāng)事人不在場(chǎng)的，行政機(jī)構(gòu)應(yīng)在7日內(nèi)依照民事訴訟法的有關(guān)規(guī)定，將行政處罰決定書送達(dá)當(dāng)事人。 |
| 執(zhí)行 | 7.執(zhí)行責(zé)任：監(jiān)督當(dāng)事人在決定的期限內(nèi)（15日內(nèi)）履行生效的行政處罰決定。當(dāng)事人在法定期限內(nèi)沒有申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟、又拒不履行的，可申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。 |
| 8.其他法律法規(guī)規(guī)章文件規(guī)定應(yīng)履行的責(zé)任。 |
| 序號(hào) | 項(xiàng)目名稱 | 實(shí)施依據(jù) | 職權(quán)類別 | 辦理環(huán)節(jié) | 責(zé)任事項(xiàng) | 責(zé)任股室 |
| 2 | 用人單位不辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記行為的處罰 | 《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十四條：“用人單位不辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改正的，對(duì)用人單位處應(yīng)繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處五百元以上三千元以下的罰款。 | 行政處罰 | 立案 | 1.立案責(zé)任：對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)、接到舉報(bào)投訴用人單位和個(gè)人存在醫(yī)療保障違法行為的案件予以審查，決定是否立案。承諾時(shí)限15個(gè)工作日，特殊情況下可以延長15個(gè)工作日。 | 基金監(jiān)管股 |
| 調(diào)查 | 2.調(diào)查責(zé)任：對(duì)立案的案件，案件承辦人員及時(shí)、全面、客觀、公正地調(diào)查收集與案件有關(guān)的證據(jù)，查明事實(shí)，必要時(shí)可進(jìn)入勞動(dòng)場(chǎng)所檢查，要求提供相關(guān)文件資料。與當(dāng)事人有直接利害關(guān)系的應(yīng)當(dāng)回避；執(zhí)法人員不得少于兩人；調(diào)查取證時(shí)應(yīng)出示執(zhí)法證件；制作調(diào)查筆錄。 |
| 告知 | 3.告知責(zé)任：在作出行政處罰決定前，制作行政處罰告知書，告知當(dāng)事人擬作出處罰決定的事實(shí)、理由、依據(jù)、處罰內(nèi)容，以及當(dāng)事人享有的陳訴權(quán)、申辯權(quán)和聽證權(quán)。 |
| 審查 | 4.審查責(zé)任：對(duì)案件違法事實(shí)、證據(jù)、調(diào)查取證程序、法律適用、處罰種類和幅度、當(dāng)事人陳述和申辯理由等方面進(jìn)行審查，提出處理意見。 | 法規(guī)和規(guī)劃股 |
| 決定 | 5.決定責(zé)任：依法需要給予行政處罰的，應(yīng)制作《行政處罰決定書》，載明違法事實(shí)和證據(jù)、處罰依據(jù)和內(nèi)容、申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟的途徑和期限等內(nèi)容。 | 基金監(jiān)管股 |
| 送達(dá) | 6.送達(dá)責(zé)任：行政處罰決定書應(yīng)當(dāng)在宣告后當(dāng)場(chǎng)交付當(dāng)事人；當(dāng)事人不在場(chǎng)的，行政機(jī)構(gòu)應(yīng)在7日內(nèi)依照民事訴訟法的有關(guān)規(guī)定，將行政處罰決定書送達(dá)當(dāng)事人。 |
| 執(zhí)行 | 7.執(zhí)行責(zé)任：監(jiān)督當(dāng)事人在決定的期限內(nèi)（15日內(nèi)）履行生效的行政處罰決定。當(dāng)事人在法定期限內(nèi)沒有申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟、又拒不履行的，可申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。 |
| 8.其他法律法規(guī)規(guī)章文件規(guī)定應(yīng)履行的責(zé)任。 |
| 序號(hào) | 項(xiàng)目名稱 | 實(shí)施依據(jù) | 職權(quán)類別 | 辦理環(huán)節(jié) | 責(zé)任事項(xiàng) | 責(zé)任股室 |
| 3 | 封存與社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療保障）基金收支、管理和投資運(yùn)營相關(guān)的資料 | 《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第七十九條第二款：“社會(huì)保險(xiǎn)行政部門對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金實(shí)施監(jiān)督檢查，有權(quán)采取下列措施：(一)查閱、記錄、復(fù)制與社會(huì)保險(xiǎn)基金收支、管理和投資運(yùn)營相關(guān)的資料，對(duì)可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料予以封存；(二)詢問與調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的單位和個(gè)人，要求其對(duì)與調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的問題作出說明、提供有關(guān)證明材料；(三)對(duì)隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用社會(huì)保險(xiǎn)基金的行為予以制止并責(zé)令改正。” | 行政強(qiáng)制 | 決定 | 1.決定責(zé)任：實(shí)施前必須向行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人報(bào)告并經(jīng)批準(zhǔn)，作出行政強(qiáng)制措施決定。情況緊急，需要當(dāng)場(chǎng)實(shí)施行政強(qiáng)制措施的，行政執(zhí)法人員應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)向行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人報(bào)告，并補(bǔ)辦批準(zhǔn)手續(xù)。行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)為不應(yīng)當(dāng)采取行政強(qiáng)制措施的，應(yīng)當(dāng)立即解除。 | 基金監(jiān)管股 |
|
| 執(zhí)行 | 2.執(zhí)行責(zé)任：由兩名以上行政執(zhí)法人員出示執(zhí)法身份證件；通知當(dāng)事人到場(chǎng)；當(dāng)場(chǎng)告知當(dāng)事人采取行政強(qiáng)制措施的理由、依據(jù)以及當(dāng)事人依法享有的權(quán)利、救濟(jì)途徑；聽取當(dāng)事人的陳述和申辯；制作現(xiàn)場(chǎng)筆錄；現(xiàn)場(chǎng)筆錄由當(dāng)事人和行政執(zhí)法人員簽名或者蓋章，當(dāng)事人拒絕的，在筆錄中予以注明；當(dāng)事人不到場(chǎng)的，邀請(qǐng)見證人到場(chǎng)，由見證人和行政執(zhí)法人員在現(xiàn)場(chǎng)筆錄上簽名或者蓋章。制作并當(dāng)場(chǎng)送達(dá)查封、扣押決定書和清單。 |
| 處理 | 3.處理責(zé)任：行政機(jī)關(guān)采取行政強(qiáng)制措施后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)查清事實(shí)，經(jīng)行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)在法定期限內(nèi)作出處理決定。違法行為涉嫌犯罪應(yīng)當(dāng)移送司法機(jī)關(guān)的，依法移送。 |
| 事后監(jiān)管 | 4.事后監(jiān)管責(zé)任：依法依規(guī)開展后續(xù)監(jiān)督管理。 |
| 5.其他法律法規(guī)規(guī)章文件規(guī)定應(yīng)履行的責(zé)任。 |
| 序號(hào) | 項(xiàng)目名稱 | 實(shí)施依據(jù) | 職權(quán)類別 | 辦理環(huán)節(jié) | 責(zé)任事項(xiàng) | 責(zé)任處室 |
| 4 | 醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)待遇支付 | 《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第二條“國家建立基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)制度，保障公民在年老、疾病、工傷、失業(yè)、生育等情況下依法從國家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利?！钡谖迨臈l“用人單位已經(jīng)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的，其職工享受生育保險(xiǎn)待遇；職工未就業(yè)配偶按照國家規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。所需資金從生育保險(xiǎn)基金中支付。生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼?！?《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號(hào)） “一、基本原則和目標(biāo)（二）主要目標(biāo)。2015年底前，大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保）參保人群，大病患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)有效減輕。到2017年，建立起比較完善的大病保險(xiǎn)制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升?！? | 行政給付 | 受理 | 1.受理責(zé)任：告知報(bào)送材料；一次性告知補(bǔ)正材料；依據(jù)有關(guān)政策規(guī)定受理或不予受理（不予受理的應(yīng)當(dāng)告知理由） | 待遇保障股 |
| 審查 | 2.審查責(zé)任：對(duì)報(bào)送材料進(jìn)行初審和復(fù)核，根據(jù)需要征求有關(guān)專家意見。 |
| 決定 | 3.決定責(zé)任：作出同意或者不同意決定（不同意的告知理由），按時(shí)辦結(jié)，依規(guī)告知。 |
| 事后監(jiān)管 | 4.事后監(jiān)管責(zé)任：負(fù)責(zé)保存參保人員享受外轉(zhuǎn)待遇情況的記錄；依法對(duì)外轉(zhuǎn)診費(fèi)用支付情況進(jìn)行監(jiān)督檢查；依法為用人單位和個(gè)人信息保密，不得以任何形式泄露。 |
| 5.其他法律法規(guī)規(guī)章文件規(guī)定應(yīng)履行的責(zé)任。 |
| 序號(hào) | 項(xiàng)目名稱 | 實(shí)施依據(jù) | 職權(quán)類別 | 辦理環(huán)節(jié) | 責(zé)任事項(xiàng) | 責(zé)任股室 |
| 5 | 對(duì)醫(yī)療保障基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查 | 《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第七十九條：“社會(huì)保險(xiǎn)行政部門對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金的收支、管理和投資運(yùn)營情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在問題的，應(yīng)當(dāng)提出整改建議，依法作出處理決定或者向有關(guān)行政部門提出處理建議。社會(huì)保險(xiǎn)基金檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金實(shí)施監(jiān)督檢查，有權(quán)采取下列措施：(一)查閱、記錄、復(fù)制與社會(huì)保險(xiǎn)基金收支、管理和投資運(yùn)營相關(guān)的資料，對(duì)可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料予以封存；(二)詢問與調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的單位和個(gè)人，要求其對(duì)與調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的問題作出說明、提供有關(guān)證明材料；(三)對(duì)隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用社會(huì)保險(xiǎn)基金的行為予以制止并責(zé)令改正。” | 行政檢查 | 制定方案 | 1.決定責(zé)任：應(yīng)當(dāng)依照法律、法規(guī)、規(guī)章和本級(jí)人民政府、社會(huì)保險(xiǎn)行政部門規(guī)定的監(jiān)管監(jiān)察職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管監(jiān)察權(quán)限、行政執(zhí)法人員數(shù)量、對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金的收支和管理情況，制定年度監(jiān)管執(zhí)法工作計(jì)劃；監(jiān)管執(zhí)法工作計(jì)劃應(yīng)當(dāng)報(bào)本級(jí)人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施，并報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門備案。 | 基金監(jiān)管股 |
| 現(xiàn)場(chǎng)檢查 | 2.現(xiàn)場(chǎng)檢查責(zé)任：按照年度監(jiān)管執(zhí)法工作計(jì)劃、現(xiàn)場(chǎng)檢查方案，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和投資運(yùn)營情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。 |
| 情況處置 | 3.處置責(zé)任：在監(jiān)督檢查中，被查單位和個(gè)人存在違法違規(guī)行為的，應(yīng)當(dāng)依法作出處理。 |
| 持續(xù)監(jiān)管 | 4.持續(xù)監(jiān)管責(zé)任：依法督促存在違法違規(guī)行為的經(jīng)營單位和個(gè)人限期改正。對(duì)逾期未整改、治理或者整改、治理不合格的單位，應(yīng)當(dāng)依法給予行政處罰，并依法采取相關(guān)行政強(qiáng)制措施。 |
| 5.其他法律法規(guī)規(guī)章文件規(guī)定應(yīng)履行的責(zé)任。 |
| 序號(hào) | 項(xiàng)目名稱 | 實(shí)施依據(jù) | 職權(quán)類別 | 辦理環(huán)節(jié) | 責(zé)任事項(xiàng) | 責(zé)任股室 |
| 6 | 社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療保障）稽核 | 《社會(huì)保險(xiǎn)稽核辦法》（勞動(dòng)和社會(huì)保障部令第16號(hào)）第三條：“縣級(jí)以上社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)稽核工作?？h級(jí)以上社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的稽核部門具體承辦社會(huì)保險(xiǎn)稽核工作?！?/td> | 行政檢查 | 制定方案 | 決定責(zé)任：依照法律、法規(guī)、規(guī)章和本級(jí)人民政府、縣級(jí)以上社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)稽核工作實(shí)際情況，制定年度醫(yī)療保障稽核執(zhí)法工作計(jì)劃。 | 基金監(jiān)管股 |
| 現(xiàn)場(chǎng)檢查 | 現(xiàn)場(chǎng)檢查責(zé)任：按照年度醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的稽核部門具體承辦醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。 |
| 情況處置 | 處置責(zé)任：在監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在違法違規(guī)行為的，應(yīng)當(dāng)依法作出處理。 |
| 持續(xù)監(jiān)管 | 4.持續(xù)監(jiān)管責(zé)任：依法督促存在違法違規(guī)行為的經(jīng)營單位和個(gè)人限期改正。對(duì)逾期未整改、治理或者整改、治理不合格的單位，應(yīng)當(dāng)依法給予行政處罰，并依法采取相關(guān)行政強(qiáng)制措施。 |
| 5. 其他法律法規(guī)規(guī)章文件規(guī)定應(yīng)履行的責(zé)任。 |
| 序號(hào) | 項(xiàng)目名稱 | 實(shí)施依據(jù) | 職權(quán)類別 | 辦理環(huán)節(jié) | 責(zé)任事項(xiàng) | 責(zé)任股室 |
| 7 | 用人單位辦理社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療保障）登記行為的監(jiān)督檢查 | 《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第七十七條：“縣級(jí)以上人民政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)用人單位和個(gè)人遵守社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)情況的監(jiān)督檢查，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查時(shí)，被檢查的用人單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供與社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)的資料，不得拒絕檢查或者謊報(bào)、瞞報(bào)。 | 行政檢查 | 制定方案 | 1.決定責(zé)任：應(yīng)當(dāng)依照法律法規(guī)制定檢查方案。 | 基金監(jiān)管股 |
|
| 現(xiàn)場(chǎng)檢查 | 2.現(xiàn)場(chǎng)檢查責(zé)任：應(yīng)當(dāng)按照檢查方案進(jìn)行檢查。 |
| 情況處置 | 3.處置責(zé)任：在監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)用人單位和個(gè)人存在違法違規(guī)行為的，應(yīng)當(dāng)依法做出處理。 |
| 持續(xù)監(jiān)管 | 4.持續(xù)監(jiān)管責(zé)任：依法監(jiān)督存在違法違規(guī)行為的用人單位和個(gè)人，限期改正，對(duì)逾期未改的用人單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)依法給予行政處罰。 |
| 5.其他法律法規(guī)規(guī)章文件規(guī)定應(yīng)履行的責(zé)任。 |
| 序號(hào) | 項(xiàng)目名稱 | 實(shí)施依據(jù) | 職權(quán)類別 | 辦理環(huán)節(jié) | 責(zé)任事項(xiàng) | 責(zé)任股室 |
| 8 | 繳費(fèi)單位應(yīng)繳的社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療保障）費(fèi)數(shù)額核定 | 《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第五十七條“用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起三十日內(nèi)憑營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者單位印章，向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記?！?第五十八條“用人單位應(yīng)當(dāng)自用工之日起三十日內(nèi)為其職工向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記?！钡诹畻l第一款：“用人單位應(yīng)當(dāng)自行申報(bào)、按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。” | 行政確認(rèn) | 宣傳 | 做好政策宣傳，督促單位（個(gè)人）參保 | 待遇保障股 |
| 受理 | 醫(yī)療保險(xiǎn)登記 |
| 審查 | 對(duì)單位（個(gè)人）信息進(jìn)行審核 |
| 決定 | 按規(guī)定辦理單位（個(gè)人）參保、變更、注銷等工作事項(xiàng) |
| 序號(hào) | 項(xiàng)目名稱 | 實(shí)施依據(jù) | 職權(quán)類別 | 辦理環(huán)節(jié) | 責(zé)任事項(xiàng) | 責(zé)任股室 |
| 9 | 低保、特困等困難群眾醫(yī)療救助 | 《社會(huì)救助暫行辦法》（國務(wù)院令第649號(hào)）第五章第三十條：“申請(qǐng)醫(yī)療救助的，應(yīng)當(dāng)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處提出，經(jīng)審核、公示后，由縣級(jí)人民政府民政部門審批。最低生活保障家庭成員和特困供養(yǎng)人員的醫(yī)療救助，由縣級(jí)人民政府民政部門直接辦理?！保C(jī)構(gòu)改革后，醫(yī)療救助職能由民政部劃轉(zhuǎn)至醫(yī)保局） 《社會(huì)救助暫行辦法》 第三十一條：“縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)相銜接的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算機(jī)制，為醫(yī)療救助對(duì)象提供便捷服務(wù)?！?/td> | 行政確認(rèn) | 申請(qǐng) | 申請(qǐng)：申請(qǐng)人通過政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、移動(dòng)端和實(shí)體大廳進(jìn)行事項(xiàng)的申請(qǐng)，提交有關(guān)申請(qǐng)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)其申請(qǐng)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。 | 待遇保障股 |
| 受理 | 受理：工作人員通過窗口或南陽政務(wù)服務(wù)網(wǎng)接收申報(bào)材料，所交材料不齊全或不符合法定要求的，簽發(fā)《一次性告知書》。如所交材料存在可以當(dāng)場(chǎng)更正的錯(cuò)誤，申請(qǐng)人可當(dāng)場(chǎng)更正。如所交材料齊全，應(yīng)當(dāng)場(chǎng)做出是否受理決定，并簽發(fā)《受理通知書》或《不予受理通知書》。 |
| 審查 | 審查：在受理申報(bào)材料后，由辦理科室對(duì)內(nèi)容進(jìn)行審查。如有必要，啟動(dòng)特殊環(huán)節(jié)進(jìn)行輔助審查。 |
| 決定 | 決定：在辦理科室審查完成后，實(shí)施部門應(yīng)在承諾時(shí)限內(nèi)作出是否同意申請(qǐng)事項(xiàng)的決定。作出準(zhǔn)予審批（辦理）決定的，簽發(fā)審批辦理結(jié)果；作出不予審批（辦理）決定的，簽發(fā)《不予審批（辦理）告知單》。 |
| 送達(dá) | 送達(dá)：實(shí)施機(jī)關(guān)作出決定當(dāng)日應(yīng)通知申請(qǐng)人，及時(shí)向申請(qǐng)人頒發(fā)、送達(dá)審批服務(wù)事項(xiàng)辦理 |
| 序號(hào) | 項(xiàng)目名稱 | 實(shí)施依據(jù) | 職權(quán)類別 | 辦理環(huán)節(jié) | 責(zé)任事項(xiàng) | 責(zé)任股室 |
| 10 | 對(duì)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì) | 《國家醫(yī)療保障局辦公室 財(cái)政部辦公廳關(guān)于印發(fā)<欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法>的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號(hào)）第三條：“統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)涉及本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障基金欺詐騙取行為的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作?！薄赌详柺嗅t(yī)療保障局 南陽市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)<河南省醫(yī)療保障局 河南省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)<欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法實(shí)施細(xì)則>（試行）的通知》的通知（宛醫(yī)保〔2019〕60號(hào)） | 行政獎(jiǎng)勵(lì) | 申報(bào) | 1.凡符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的，由案件承辦單位在舉報(bào)案件辦結(jié)后10個(gè)工作日內(nèi)提出擬給予獎(jiǎng)勵(lì)意見，填寫《獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)欺詐騙保人員審批表》，提交醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，制作并發(fā)送《欺詐騙保醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書》，通知愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的舉報(bào)人辦理領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)基金手續(xù)。 | 基金監(jiān)管股 |
| 復(fù)核 | 2.經(jīng)案件承辦單位主管局長簽字，附案件相關(guān)材料，交由基金監(jiān)管股在10個(gè)工作日內(nèi)核實(shí)。 |
| 審批 | 3.核實(shí)后報(bào)請(qǐng)主管基金監(jiān)管工作的局領(lǐng)導(dǎo)審批。 |
| 發(fā)放 | 4.承辦的案件，由基金監(jiān)管股制作財(cái)務(wù)領(lǐng)款憑證，承辦單位簽字后領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)資金。案件承辦單位依據(jù)《獎(jiǎng)勵(lì)決定書》及時(shí)將獎(jiǎng)金發(fā)放到舉報(bào)人。 |
| 存檔 | 5.《社會(huì)保險(xiǎn)基金舉報(bào)案件獎(jiǎng)金支付匯總表》、《社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)案件登記表》、《舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)申請(qǐng)表》連同舉報(bào)案件原始材料，由基金監(jiān)管股存檔，保密管理。 |
| 序號(hào) | 項(xiàng)目名稱 | 實(shí)施依據(jù) | 職權(quán)類別 | 辦理環(huán)節(jié) | 責(zé)任事項(xiàng) | 責(zé)任股室 |
| 11 | 醫(yī)療保障登記 | 《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第八條：“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)，負(fù)責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)登記、個(gè)人權(quán)益記錄、社會(huì)保險(xiǎn)待遇支付等工作。 | 其他職權(quán) | 受理 | 1、受理責(zé)任：公示應(yīng)當(dāng)由參保人員提交的材料；一次性告知參保人員補(bǔ)正材料；依法受理或不予受理，不予受理的告知理由。 | 待遇保障股 |
| 審核 | 2、審核責(zé)任：按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》第二十九條規(guī)定，進(jìn)行審核。 |
| 錄入 | 3、錄入責(zé)任：將審核通過人員醫(yī)療審批信息按規(guī)定錄入醫(yī)保軟件。 |
| 4、其它法律法規(guī)規(guī)章文件規(guī)定應(yīng)履行的責(zé)任。 |
| 序號(hào) | 項(xiàng)目名稱 | 實(shí)施依據(jù) | 職權(quán)類別 | 辦理環(huán)節(jié) | 責(zé)任事項(xiàng) | 責(zé)任股室 |
| 12 | 基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工納入統(tǒng)籌基金支付范圍的門診慢性病的鑒定 | 《關(guān)于妥善解決醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革有關(guān)問題的指導(dǎo)意見》（勞社廳發(fā)〔2002〕8號(hào)）第十一條：“妥善解決少數(shù)患者個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的問題，…可根據(jù)統(tǒng)籌基金的承受能力支付一定比例費(fèi)用?！薄逗幽鲜∈≈甭毠せ踞t(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病管理暫行辦法》（豫勞社醫(yī)療〔2001〕13號(hào)）第四條：“省醫(yī)保中心組織專家，定期對(duì)提出申請(qǐng)的參保人員進(jìn)行鑒定。經(jīng)鑒定同時(shí)符合所列全部條件的，…參保人員因認(rèn)定的病種或治療項(xiàng)目所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，在規(guī)定的期限內(nèi)主要由統(tǒng)籌基金支付?！? 《關(guān)于印發(fā)<南陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種定點(diǎn)醫(yī)院鑒定服務(wù)暫行辦法>的通知》（宛醫(yī)?！?018〕34號(hào)）“為進(jìn)一步落實(shí)“放管服”精神，更好服務(wù)參保群眾，經(jīng)研究并報(bào)市局同意，決定將門診規(guī)定病種鑒定工作由定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)?！?/td> | 其他職權(quán) | 受理 | 1、受理責(zé)任：申請(qǐng)人申報(bào)重癥慢性病申請(qǐng)材料。依法受理或不予受理，不予受理的依法告知理由。 | 待遇保障股 |
| 審核 | 2、審核責(zé)任：按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》第二十六條規(guī)定和《南陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)重病慢性病管理暫行辦法》，進(jìn)行審核。 |
| 鑒定 | 3、鑒定責(zé)任：選指定定點(diǎn)醫(yī)院組織體檢鑒定；二次撛選專家進(jìn)行材料復(fù)查社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)鑒定。公布鑒定結(jié)果。 |
| 錄入 | 4、錄入責(zé)任：將鑒定通過人員醫(yī)療待遇信息按規(guī)定錄入醫(yī)保軟件。 |
| 5、其它法律法規(guī)規(guī)章文件規(guī)定應(yīng)履行的責(zé)任。 |
| 序號(hào) | 項(xiàng)目名稱 | 實(shí)施依據(jù) | 職權(quán)類別 | 辦理環(huán)節(jié) | 責(zé)任事項(xiàng) | 責(zé)任股室 |
| 13 | 選擇縣直基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，并簽訂服務(wù)協(xié)議 | 《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十一條：“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)?！薄逗幽鲜∈≈甭毠せ踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法 (試行)》（豫人社醫(yī)療〔2016〕8 號(hào)）第十四條第三款：“省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)平等溝通、協(xié)商談判，根據(jù) “公平、公正、公開”的原則，鼓勵(lì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在質(zhì)量、價(jià)格、費(fèi)用等方面進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)，選擇出服務(wù)質(zhì)量好、價(jià)格合理、管理規(guī)范的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作為擬簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)?！薄蛾P(guān)于對(duì)我市兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級(jí)管理的通知》（宛醫(yī)?！?018〕41號(hào)）“自2018年9月1日起，對(duì)我市醫(yī)保定點(diǎn)資格的審核確定和監(jiān)管責(zé)任實(shí)行屬地化分級(jí)負(fù)責(zé)制。設(shè)在縣（區(qū)）的兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)由縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)； 各縣區(qū)按相關(guān)文件規(guī)定對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行互認(rèn)制度，中心城區(qū)內(nèi)對(duì)兩定機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)互認(rèn)，協(xié)議管理?！?/td> | 其他職權(quán) | 受理 | 1.受理責(zé)任：公示依法應(yīng)當(dāng)提交的材料，一次性告知補(bǔ)正材料，依法受理或者不受理，不予受理的依法告知理由。 | 醫(yī)藥管理股 |
| 審核 | 2.審查責(zé)任：對(duì)申請(qǐng)人提供的材料進(jìn)行審查；提出審查意見。需要現(xiàn)場(chǎng)核查的，組織專家現(xiàn)場(chǎng)核查，并書面告知申請(qǐng)人；根據(jù)需要征求有關(guān)部門意見，提出初審意見。 |
| 簽訂 | 3.決定責(zé)任：作出是否定點(diǎn)的決定，按時(shí)辦結(jié)，法定告知；對(duì)于未定點(diǎn)的，書面告知申請(qǐng)人，并說明理由。 |
| 6.其它法律法規(guī)規(guī)章文件規(guī)定應(yīng)當(dāng)履行的責(zé)任。 |
| 序號(hào) | 項(xiàng)目名稱 | 實(shí)施依據(jù) | 職權(quán)類別 | 辦理環(huán)節(jié) | 責(zé)任事項(xiàng) | 責(zé)任股室 |
| 14 | 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)審批 | 《中華人民共和國價(jià)格法》第二十條：“國務(wù)院價(jià)格主管部門和其他有關(guān)部門，按照中央定價(jià)目錄規(guī)定的定價(jià)權(quán)限和具體適用范圍制定政府指導(dǎo)價(jià)、政府定價(jià)；其中重要的商品和服務(wù)價(jià)格的政府指導(dǎo)價(jià)、政府定價(jià)，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)。省、自治區(qū)、直轄市人民政府價(jià)格主管部門和其他有關(guān)部門，應(yīng)當(dāng)按照地方定價(jià)目錄規(guī)定的定價(jià)權(quán)限和具體適用范圍制定在本地區(qū)執(zhí)行的政府指導(dǎo)價(jià)、政府定價(jià)?！?/td> | 其他職權(quán) | 受理 | 1.受理責(zé)任：審核報(bào)送的規(guī)定材料，決定受理或不予受理：不予受理的，依法告知理由。 | 醫(yī)藥管理股 |
| 業(yè)務(wù)科辦理 | 2.對(duì)委托方報(bào)送材料進(jìn)一步整理審核并擬定工作方案，向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。 |
| 成本監(jiān)審 | 3.提交成本監(jiān)審機(jī)構(gòu)進(jìn)行定調(diào)價(jià)項(xiàng)目成本核算，出具成本監(jiān)審報(bào)告。 |
| 定調(diào)價(jià)審定 | 4.根據(jù)成本監(jiān)審報(bào)告并綜合各方面意見提出定調(diào)價(jià)方案報(bào)主管局長審查、研究審定。 |
| 相關(guān)部門簽發(fā)文件 | 5.擬定文件與市相關(guān)部門聯(lián)系會(huì)簽、發(fā)文。 |
| 需省審批事項(xiàng) | 6.積極主動(dòng)協(xié)助委托方辦理。 |
| 序號(hào) | 項(xiàng)目名稱 | 實(shí)施依據(jù) | 職權(quán)類別 | 辦理環(huán)節(jié) | 責(zé)任事項(xiàng) | 責(zé)任處室 |
| 15 | 醫(yī)保門診重癥慢性病鑒定 | 《關(guān)于推進(jìn)新發(fā)展格局下河南縣域經(jīng)濟(jì)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見（試行）》（豫發(fā)[2021]23號(hào)） | 其他職權(quán) | 受理 | 受理責(zé)任：申請(qǐng)人向衛(wèi)健部門（定點(diǎn)醫(yī)院）申報(bào)重癥慢性病申請(qǐng)材料。依法受理或不予受理，不予受理的依法告知理由。 |
|
| 鑒定 | 鑒定責(zé)任：由衛(wèi)健部門（定點(diǎn)醫(yī)院）組織體檢鑒定,二次遴選專家進(jìn)行材料復(fù)查,公布鑒定結(jié)果。 |
|
| 審核 | 審核責(zé)任：按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》第二十六條規(guī)定和《南陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病管理暫行辦法》（宛人社[2016]7號(hào)），進(jìn)行審核。 | 待遇保障股 |
| 錄入 | 錄入責(zé)任：將鑒定通過人員醫(yī)療待遇信息按規(guī)定錄入醫(yī)保軟件。 | 待遇保障股 |
| 其它法律法規(guī)規(guī)章文件規(guī)定應(yīng)履行的責(zé)任。 |
|
| 服務(wù)電話：67256768、67233523 投訴機(jī)構(gòu): 局機(jī)關(guān)辦公室 投訴電話： 67256989 |
| 受理地點(diǎn)： 方城縣便民服務(wù)中心五樓、七樓醫(yī)療保障局 |